Schmerzen rund um den bauchnabel

Grundlagen

ziel und zwecke

Im Rahmen der Aszitespunktion heu Peritonealpunktion wird ns Bauchhöhle zur Gewinnung dort befindlicher fracht Flüssigkeit für diagnostische und/oder metallurgisch Zwecke punktiert. Das auftreten von freier Flüssigkeit bei der Peritonealhöhle signalisiert in der Regel eine schwere Erkrankung. Je nach Ausprägung von Krankheitsbild und Symptomatik ist das rasche Aszitespunktion zur differenzialdiagnostischen Abklärung und Einleitung therapeutischer folgen indiziert.

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Meist handelt es sich in freier Flüssigkeit im Bauchraum um Aszites hepatischer, kardialer, renaler oder maligner Genese, seltener um herum ein Hämatoperitoneum (z. B. Nach abdominellem Trauma hagen Operationen bzw. Tumorblutungen an die frei Bauchhöhle). Leitsymptomatik ist dabei häufig ns manifeste akute Abdomen aufgrund die peritoneale Reizung auch gegebenenfalls eine hämodynamische Instabilität.

Die Peritonealpunktion wie invasive Untersuchungstechnik hat bei der Notaufnahme und in der Intensivstation eine (deutlich) größere Bedeutung zusammen in der prähospitalen Anwendung. Innerklinisch hat ns Verfahren durch des diagnostischen und therapeutischen Stellenwerts eine große Relevanz, beispielsweise zur Symptomlinderung (z. B. In ausgeprägtem Spannungsaszites mit abdominellen schadete und Dyspnoe) heu zur Asservierung by Aszites für das mikrobiologische Diagnostik (z. B. In Sepsis bzw. An V. a. Vorliegen ein spontan-bakteriellen Peritonitis ).

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Die Anamnese des Patienten zu sein zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung des Aszites häufig pioniere ().


Tab. 1 Ursachen freier Flüssigkeit bei der Peritonealhöhle (Quelle: <1>).

Genese ns Flüssigkeitsansammlung

mögliche Ursachen

hepatisch

Leberzirrhose

akute Leberschädigung

Budd-Chiari-Syndrom/sinusoidales Obstruktionssyndrom

maligne

Peritonealkarzinose

Tumorarrosionsblutung

kardial

Rechtsherzinsuffizienz

globale Herzinsuffizienz

Pericarditis constrictiva

entzündlich

spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)

sekundäre Peritonitis (z. B. Darmperforation, Peritonealtuberkulose)

Pankreatitis

biliär

Gallenblasenperforation

traumatisch

Hämatoperitoneum im Rahmen einer Leber-/Milzruptur, Aortenruptur, Gefäßarrosion durch Pankreatitis

Uroperitoneum

postoperativ

Gallenfistel nach Gallenblasen-/-gangoperation

Leberpunktion

Lymphfistel

Nieren- oder Harnleiteroperation

osmotisch

Eiweißmangelzustände z. B. In Nephrotischem Syndrom, Hypoalbuminämie, sonstiges Ursachen


Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

Eine Peritonealpunktion ist an folgenden Fällen indiziert <1>:

bei allen Patienten mit Leberzirrhose und neu aufgetretenen Komplikationen (z. B. In Dekompensation, Hepatoenzephalopathie, Infektzeichen, Verschlechterung der Leberfunktionsparameter hagen Retentionswerte, abdominellen Schmerzen), um zu Ausschluss ein SBP, ns undiagnostiziert mit ns erhöhten Letalität, wenn nach begleitenden Risikofaktoren, by 10 – 50% einhergeht,

zur Differenzierung ns SBP über einer sekundären bakteriellen Peritonitis (z. B. Perforation im bereich des Magen-Darm-Traktes oder bei abdominellen Abszessen), die nach Diagnostik bei der regel operiert werden muss, insbesondere, da die Letalität das unbehandelten sekundären bakteriellen Peritonitis bei rund 50 – 80% liegt,

im Rahmen der diagnostischen Peritonealpunktion bei Patienten mit neu aufgetretener freier Flüssigkeit kommen sie Klärung der Genese,

zur therapeutischen Aszitespunktion in respiratorischer Beeinträchtigung durch große Aszitesvolumina oder in Spannungsaszites mit abdominellen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Verschlechterung inguinaler/umbilikaler Hernien.

Eine Aszitespunktion muss als Notfalltechnik bei einer Notaufnahme bzw. In einer Intensivstation kommen sie jeder Zeit by dem dort eingesetzten ärztlichen mitarbeiter sicher, adäquat und unmittelbar beherrscht und durchgeführt importieren können.

# Kontraindikationen

Für ns Aszitespunktion bestehen nachdem Kontraindikationen:

absolut:

keine

relativ:

disseminierte intravasale Koagulopathie. Inbegriffen Nutzen-Risiko-Abwägung durch individuelle Risikostratifizierung und ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren (aber keine prophylaktische Substitution mit Fresh-Frozen-Plasma !),

Niereninsuffizienz mit erhöhten Kreatininwerten (ab > 6 mg/dl) und konsekutiver Blutungsgefahr (z. B. Weil eine verminderte Thrombozytenfunktion).

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Abb. 1 An der Bauchwand anliegende Darmschlingen. Weil Umlagerung can zwischen adhärenten und frei schwimmenden Darmschlingen unterschieden werden. # #

Komplikationen

Schwerwiegende Komplikationen schritt vorwärts seit Einführung ns sonografiegestützten diagnostischen Parazentese extrem selten auf. Bis zum routinemäßigen Einsatz ns Ultraschalls (US) lag die Komplikationsrate in ca. 2,9% <2>.

Therapeutische Aszitespunktionen haben einer höhere Komplikationsrate, wobei sogar hier ns schwerwiegenden Komplikationen selten (3>, <4>, <5>, <6>.

Komplikationen der therapeutischen Parazentese:

residuale abgerissene Katheterteile intraperitoneal/intrakutan,

Postpunktionell kann sein es im Rahmen großvolumiger Parazentesen (> 5 l) um zu Blutdruckabfall kommen. Dann ist einer inter- und postinterventionelle Überwachung der Patienten inklusive der Vitalparameter anzeige und ich muss schon in dem Vorfeld planen werden.

Die Gefahr von Auftretens einer hepatorenalen Syndroms an großvolumigen Parazentesen (ab > 5 l) kann aufgrund die intravenöse Humanalbuminsubstitution (6 – 8 g Albumin/l Aszites) vermieden bekomme <9>.

Aus Praktikabilitätsgründen empfängt die Patienten bei der klinik der autoren pro liter abgelassenen Aszites 50 ml einen 20%igen Albuminlösung (~ 10 g Albumin). In Aszitesmengen 9>.

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Schritt für Schritt


Die Vorbereitung der Aszitespunktion umfasst nachdem Arbeitsschritte:

Vorbereiten und Funktionskontrolle ns benötigten Materials

Ermitteln von Punktionsorts

Markieren ns Punktionsstelle

Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion

Die etc Arbeitsschritte jeweils bei der diagnostischen und ns therapeutischen Aszitespunktion angegeben.

schritt 1 material

Zur diagnostischen Aszitespunktion können dünnkalibrige Kanülen genutzt werden.

Bei therapeutischen Punktionen können Venenverweilkanülen, Pigtail-Katheter oder eigens für Aszitespunktionen entwickelten Punktionsnadeln mit mehreren Seitlöchern genutzt werden. Letztere haben das Vorteil ns hohen Knickstabilität und guter Befestigungsmöglichkeit bei der Bauchdecke. Mehrere Seitlöcher gewährleisten meist einer kontinuierliches und vollständiges Drainieren des Aszites. Ende diesem causa werden in der klinik der autoren überwiegend spezielle industriell gefertigte Punktionsnadeln verwendet (Nachteil: Kostenfaktor, Verfügbarkeit). Bei der Anwendung von Venenverweilkanülen müssen das Nachteile das höheren Knickinstabilität und ns häufiger notwendig Repositionierung (nur eine distale Öffnung) bedacht werden (Vorteile: Kostenfaktor, hohe Verfügbarkeit). Einer effektive hagen suffiziente Aszitesentlastung erfolg häufig nicht.

Folgende Materialien verstehen zur Aszitespunktion benötigt:

sterile Handschuhe

steriles Lochtuch

Lokalanästhesie (1% Lidocain)

Auffangbehälter für Punktionsmaterial

10 – 50-ml-Spritzen

Punktionskanüle

Bakterienkulturflaschen

Röhrchen Blutbild und klinische Chemie

Drainagebeutel

Fixierungsmaterial

# schritt 2 Ermitteln von Punktionsorts

Die Punktionsstelle wille sonografisch ermittelt. Geeignet Punktionsstellen befanden sich innerhalb linken heu rechten unteren lateralen Quadranten bei leichter Schräglage zum Punktionsseite hin gedreht sowie auf einer gedachten Linie mitte Bauchnabel und Spina iliaca superior anterior innerhalb lateralen drittel ().

Bei anzeigen geringer Punktionsmenge kann sogar unter direkter sonografischer steuerung punktiert werden oder bei Knie-Ellenbogen-Position kaudal ns Bauchnabels. In einer Punktionsstelle im rechten unteren Quadranten kann sein gelegentlich einer überblähtes Zökum oder einer Narbe nach Appendektomie eine sonografisch gestützte Punktion erschweren. Lässt wir sonografisch keine angemessen Stelle finden, so sollte in dem linken lateralen Unterbauch einer geeignete stelle gesucht werden.

Berücksichtigt bekomme sollte am Wahl ns Punktionsorts außerdem das mutmaßliche Verlauf das epigastrischen Gefäße und an Vorhandensein by Kollateralvenen deren Verlauf.

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Abb. 2 Echofreie Flüssigkeitsansammlung (z. B. Hepatogener Aszites) in dem Peritoneum. Ns Dünndarmschlingen zu sein frei umspült und bewegen sich zusammen Schlingpflanzen (sog. Seeanemonen-Phänomen). # fußabdruck 3 Markieren das Punktionsstelle

Die zuvor sonografisch fraglich kommende Punktionsstelle wird markiert (hier im rechten Unterbauch liegend) ().

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Abb. 3 Markierte Punktionsstelle. # fußabdruck 4 besteht aus des Punktionsareals und Desinfektion

Anschließend erfolgt das sterile besteht aus des Punktionsareals () sowie das lokale Desinfektion mittels Hautantiseptikum (Einwirkzeit abwarten).

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Abb. 4 Abgedecktes Punktionsareal. Punktionstechnik

Der Einstich erfolgt darunter sterilen bedingungen ohne vorherige Lokalanästhesie am diagnostischen und bevorzugt mit Lokalanästhesie am therapeutischen Punktion.

Die Punktion erfolgt darunter Aspiration in einem Einstichwinkel von 45° oder in Z-Durchstichtechnik zum Vermeidung ein Einstichfistel durch Retraktion ns Haut nach kaudal vor und während ns Punktion.

# Diagnostische Punktion

Die diagnostische Aszitespunktion umfasst danach Arbeitsschritte:

Vorbereiten und Funktionskontrolle ns benötigten materials (s. „Material“)

Ermitteln ns Punktionsorts (s. „Ermitteln des Punktionsorts“)

Markieren das Punktionsstelle (s. „Markieren der Punktionsstelle“)

Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion (s.„Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion“)

Vorbereiten ns Punktion

Aufsetzen das Punktionsnadel

Vorschieben ns Punktionsnadel

Inspizieren ns Aszites

# # fußstapfen 5 Vorbereitung der Punktion und Übernachten der Punktionsnadel

Für ns Punktion wird eine zuvor mit 2 – 3 ml Kochsalzlösung gefüllte spritze verwendet. Bevor dem anziehen der nadel wird ns Haut gestrafft ().

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Abb. 5 Straffung das Haut (a) und einsetzen der Punktionsnadel (b).

Zur Verhinderung einer protrahierten Austritts über Aszites nach Punktion durch den Stichkanal wird einer schräger Stichkanal gewählt ().

# fußabdruck 6 Vorschieben das Punktionsnadel und Erreichen das Peritonealhöhle

Die Punktionsnadel wird unter leichtem sog vorgeschoben (). Erste Aszites zeigt ns Erreichen ns Peritonealhöhle an ().

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Abb. 6 Vorschieben das Punktionsnadel (a) und Erreichen ns Peritonealhöhle (b). # fußstapfen 7 Inspektion des Aszites

Die Inspektion des ersten Aszites ist wichtig zur Beurteilung, ob bereits frühen zeitpunkt hämorrhagischer Aszites vorliegt oder sich innerhalb weiteren Verlauf möglicherweise punktionsbedingt entwickelten hat ().

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Abb. 7 Inspektion von Aszites.

Weitere Aspiration für diagnostische zweck und hierfür ggf. Befüllung weiter Spritzen. Anschließend can die Punktionsnadel gemälde werden.

Zum sicheren Verschluss sollte einer manuelle Kompression mit einem sterilen Tupfer für ca. 10 min erfolgen. Abschließend wird die Punktionsstelle mit einer sterilen Pflaster versorgt.


therapeutisch Punktion

Die therapie Aszitespunktion umfasst danach Arbeitsschritte:

Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten products (s. „Material“)

Ermitteln ns Punktionsorts (s. „Ermitteln des Punktionsorts“)

Markieren der Punktionsstelle (s. „Markieren ns Punktionsstelle“)

Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion (s.„Abdecken ns Punktionsareals und Desinfektion“)

Lokalanästhesie

Aufsetzen der Punktionsnadel

Vorschieben das Punktionsnadel

Rückziehen ns Mandrins

Vorschieben des Verweilkatheters

Austreten von Aszites

Anschließen von Drainagebeutels

Lagekorrektur

Abdecken ns Punktionsstelle

Fixieren der Drainage

Ablaufen des Aszites

Verarbeiten des Punktats und Diagnostik

# # fußstapfen 5 Lokalanästhesie und einsetzen der Punktionsnadel

Das Lokalanästhetikum ich werde injiziert (z. B. Lidocain 1%) (). Kommen sie Verhinderung eines protrahierten Austritts von Aszites nach das Punktion weil den Stichkanal wird ein schräger Stichkanal mit ns Aszitespunktionsnadel gewählt ().

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Abb. 8 Injektion eines Lokalanästhetikums (z. B. Lidocain 1%) (a) und Übernachten der Punktionsnadel (b). # schritt 6 Vorschieben ns Punktionsnadel und Austritt by Aszites

Die Aszitespunktionsnadel wird durch die Haut- und Fettgewebsschichten vorgeschoben (). Der Austritt von Aszites bei der Ende ns Mandrins zeigt ns Erreichen das Peritonealhöhle in (). Hierbei erfolgt das erste Beurteilung des Aszites (z. B. Bereits anfangsverdacht hämorrhagischer Aszites oder erste im Verlauf punktionsbedingt entwickelt).

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Abb. 9 Vorschieben das Punktionsnadel (a) und Austritt von Aszites (b). # fußstapfen 7 Zurückziehen ns Mandrins und Vorschieben des Verweilkatheters

Der Mandrin ich werde zurückgezogen (). Anschließend wird ns Verweilkatheter mit Halteplatte vorgeschoben und ns Mandrin vollständig entfernt ().

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Abb. 10 Rückzug ns Mandrins (a) und Vorschieben von Verweilkatheters (b). # fußabdruck 8 Austreten by Aszites und anschluss des Drainagebeutels

Aufgrund von intraabdominellen Druckes tritt spontan Aszites das ende (). In dem nächsten fußstapfen wird das Drainagebeutelset angeschlossen ().

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Abb. 11 Spontaner Austritt von Aszites (a) und anschluss des Drainagebeutels (b). # fußabdruck 9 Lagekorrektur und besteht aus der Punktionsstelle

Falls nötig, wird nachher die Lage korrigiert (). Die Punktionsstelle von intraabdominell pflegen Verweilkatheters wird an Höhe das Halteplatte mit Schlitzkompressen steril abgedeckt ().

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Abb. 12 Ggf. Lagekorrektur (hier nicht erforderlich) (a) und steriles covers der Punktionsstelle (b). # schritt 10 Fixieren der Drainage und Ablaufen von Aszites

Die Drainage wille mit Klebefolie fixiert ().

Der Aszites läuft in den Drainagebeutel abdominal (). Das wird wieder begutachtet und ggf. Kommen sie diagnostischen zwecken weiterverwendet. Hierfür lüge sich an einigen Sets ein Ablassventil in Beutelboden. Anschließend tun können der Verweilkatheter gezogen werden. Ein Verbleib von Verweilkatheters über mehrere Tage sollte aufgrund des hohen Infektionsrisikos no erfolgen.

Zum sicher Verschluss sollte eine manuelle Kompression mit einer sterilen Tupfer für ca. 10 min. Erfolgen. Abschließend wird ns Punktionsstelle mit einer sterilen Pflaster versorgt.

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Abb. 13 Fixierte Drainage (a) und abgelaufener Aszites im Drainagebeutel (b). # fußabdruck 11 Verarbeiten ns Punktats und Diagnostik

Die Gewinnung von Aszites ermöglicht einer gezielte ätiologische Diagnostik unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen, Klinik, Anamnese und Dringlichkeit. In akutem Krankheitsbild steht ns Differenzierung einen SBP von sekundär bakteriellen Peritonitis und an hämorrhagischem Aszites ns Ausschluss einen akuten intraabdominellen blutung im Vordergrund.

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