DARM ENTLEERT SICH NICHT GANZ

in dem 1. Teil ns Beitrags () wurden 4 Kasuistiken dargestellt, welche die häufig auftretenden Komplikationen Lungenembolie, Alkoholentzug, Nachblutungen und postoperatives Fieber behandeln. Innerhalb 2. Teil importieren drei zusätzliche Fallbeispiele – Übelkeit und Erbrechen, Anastomoseninsuffizienz, postoperative verletzt – und deine Hintergründe sowie das diagnostische und therapeutisch Vorgehen beschrieben, ca weitere Prinzipien in dem Management postoperativer Komplikationen darzustellen.

Du schaust: Darm entleert sich nicht ganz

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Übelkeit und Erbrechen: Magen-Darm-Atonie


Fallbeispiel 1

Ein 54-jähriger die geduld klagt in 4. Postoperativen tag nach großflächiger Reparation ns Narbenhernie durch retromuskulärer Netzplastik (Sublay-Technik) und ausgedehnter Adhäsiolyse schon nachmittags über hartnäckige Übelkeit. Bei der frühen nacht erbricht er nachher mehrfach schwallartig. In Eintreffen ns Dienstarztes ist ns Abdomen gebläht und ubiquitär druckempfindlich. Das Wunde ist reizlos. Es liegen still 2 subfasziale Drainagen, ns allerdings anzeigen noch klein serös-blutiges Sekret fördern. Die Vitalparameter sind unauffällig.

Der bisherige postoperative Verlauf war in wirklichkeit unkompliziert, noch bereits in Morgen ich werde es haben der Mann zeigen sehr sparsam gefrühstückt. Auskultatorisch zu sein kaum Darmgeräusche auszumachen. Ns Patient hätte bislang noch nein Stuhlentleerung. Der einliegende Periduralkatheter (PDK) läuft, der Patient ergibt sich mit der Schmerztherapie jedoch nicht ausreiche zufrieden.

Bei das Durchsicht ns Akte herbst zusätzlich eine behoben angeordnete Begleitmedikation mit Metamizol und regelmäßige Gaben ein Bedarfsmedikation mit Morphin auf.

Der Dienstarzt stellt die Verdachtsdiagnose ein postoperativen Atonie nach Adhäsiolyse und Narbenhernienreparation. Sonografisch bestätigt wir die diagnose schnell. Das Magen zu sein prall gefüllt, das findet sich kaum Darmperistaltik. Das Dünndarm ist ubiquitär dilatiert und kratzen nicht. Hungerdarm wird nicht dargestellt.

Nach Einlage ns Magensonde entleeren sich ca. 1,5 l Mageninhalt – ns Patient fühlt sich anschließend anscheinend besser. Dennoch die Bauchdecke schmerzt immer noch. Schmerzen und Atonie trotz der einliegendem PDK erscheinen dem Diensthabenden nicht logisch. So wird der Schmerzdienst fassen und kommen sie Überprüfung ns PDK gebeten.

Zur Überbrückung wird eine Infusion mit Metamizol angeordnet. Ns lindert die beschwerden leidlich. Nachdem die Anästhesistin erscheint, zeigt wir schnell: das PDK funktioniert nicht ausreichend. Der Patient leide vielleicht also an Atonie und Schmerzen, dafür die Kollegin von Schmerzdienst.

Die Anästhesistin spritzt ns Katheter an und erhöht sogar die Flussrate. Sie verlässt das Station mit das Empfehlung, ggf. 40 Tropfen Metamizol dazu kommen sie geben. Der diensthabende Chirurg verteilung darauf, das junge Kollegin über den Konflikt by Resorption, Atonie und Magensonde aufzuklären. Das Begleitmedikation bleiben übrig intravenös. Ns Nachtwache legt zusätzlich „feuchte Wärme“ auf, ns lindert die Symptome. Der Patient führt schließlich noch an der nacht erstmals teil ab.

Bei der Morgenrunde des Diensthabenden sitzt er wieder auf dem Toilettenstuhl – das Stuhlportion ist zur zeit angemessen. Der Diensthabende lässt ns Magensonde, die zeigen galliges Sekret fördert, abklemmen und erlaubt ns schluckweise Trinken, was vor allem ns Trockenheitsgefühl im Mund lindert. In Nachmittag wird die Sonde entfernt und ns vorsichtiger Kostaufbau gestartet.

Der Patient erholt sich in dem weiteren Verlauf unkompliziert und verlässt ns Haus bei der 10. Postoperativen Tag.


hintergrund und klinik

Postoperativ beträgt die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen 20–30 %, sodass diese Beschwerden zu den am häufigsten auftretenden Komplikationen zählen.

Postoperative Nausea und Vomiting (PONV)

Frühpostoperativ ist ns häufigste Ursache ns PONV, ns noch am OP-Tag auftritt. Das Entstehung ist im detail weitgehend ungeklärt, lässt wir aber wie eine vegetative Reaktion ns Körpers auf die verabreichten Narkosemedikamente zusammenfassen. Duf PONV an aller drittbester selbstlimitierend ist, können in seltenen Fällen schwerwiegende Komplikationen zusammen Atemwegsverlegungen mit Sauerstoffmangel auftreten.

Die therapie besteht in der Gabe über Antiemetika und an anamnestisch prädisponierten Patienten bei der Modifikation von Anästhesieverfahrens wie Prophylaxe. Risikofaktoren für das in erscheinung treten von PONV zeigt Tab. <1>.


Tabelle 1 Risikofaktoren für das in erscheinung treten von PONV (aus ).

Gruppe

Risikofaktor

patientenbedingt

weibliches Geschlecht

Anamnese über PONV

Reisekrankheit

Nichtraucherstatus

anästhesiebedingt

volatile Anästhetika

Anästhesiedauer (Risikozunahme jedermann 30 Minuten ca ca. 60 %)

Lachgas

operationsabhängig

Art der Operation

allgemein

Opioidgabe postoperativ

Opioidgabe intraoperativ


# Magen-Darm-Atonie

Nach größeren operativen Eingriffen gehört das zusätzlich zu „Normalverlauf“, dass die peristaltische bewegung des Magen-Darm-Traktes für 12 bis zu maximal 72 std herabgesetzt heu sogar praktisch abgesagt ist. Diese prolongierte postoperative Störung ns koordinierten gastrointestinalen konstanz ohne mechanisches hindernis wird zusammen Magen-Darm-Atonie bezeichnet. Sie ist in der nähe des immer reversibel. Zeigen selten geht die Störung das Transportfunktion in einen paralytischen Ileus über, und wirklich nur ganz selten wird davon ein Obstruktionsileus.

Vermittelt wird ns postoperative Atonie weil neurogene und inflammatorische Reaktionen in den abdominalchirurgischen Eingriff. Vereinfachend can man auch annehmen, dass der Stress einer operativen intervention über ns Schmerzafferenzen ns Sympathikus stimuliert, was wiederum die Stilllegung des Magen-Darm-Traktes induziert (Abb. <1>). Ns später einsetzende, zweite Mechanismus, was zur Darmlähmung beiträgt, entspricht einen immunologischen Reaktion. Beide Effekte interagieren bilateral.

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Abb. 1 Entstehung ns Atonie in dem Magen-Darm-Trakt.

Klinisch zeigen sich die Atonie durch ein aufgetriebenes Abdomen und kontinuierlich fehlende Darmperistaltik. Ns Übergang zu paralytischen Ileus manifestiert sich nachher über einer Magenretention, die sich spät durch schwallartiges Erbrechen entleert. Einen früheres Warnsymptom ist übrigens ein persistierender Singultus. Hier reizt die Überfüllung des Magens ns Zwerchfell.

Eine groß funktionierende patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) über ns einliegenden Periduralkatheter (PDK) can nach viele abdominalchirurgischen Eingriffen nicht anzeigen die Analgesie von Patienten wichtig erleichtern, sondern auch das bedrohung einer Atonie reduzieren. Das epidural applizierte Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain) blockiert das Schmerzafferenzen und zum im 2. Schritt ns Aktivierung von Sympathikus. Das Parasympathikus wird in seiner Wirkung nicht antagonisiert und kann die Peristaltik fördern (Abb. <1>).


Die Wirkbreite von PDK ist allerdings segmental begrenzt. Um herum eine Sympathikolyse im Magen-Darm-Bereich kommen sie erreichen, muss der PDK thorakal einliegen. Äußerst breite Wundflächen hagen Operationen in dem kleinen Becken benötigen aus gleichem causa zur Analgesie immer einer ergänzende Begleitmedikation. Hier sollte einer vorzugsweise an periphere Analgetika zurückgreifen, ns keine darmlähmende Nebenwirkung haben, wie z. B. Metamizol, Paracetamol heu NSAID-Präparate.

Kontraindikationen von Anlage eines PDK sind:

Gerinnungsstörungen,

Rötungen in der Einstichstelle,

Fieber und

mangelnde Compliance bzw. Ablehnung weil den Patienten.

Die Peristaltik in dem Magen-Darm-Trakt ich werde außerdem aufgrund eine inflammatorische Reaktion der Darmwand behindert. Vereinfacht can allein ns mechanische Reiz in dem Darmrohr Makrophagen, dendritische Zellen und Mastzellen deswegen stimulieren, dass sie in der Darmwand eine inflammatorische redaktion hervorrufen, die über molekularen Mediatoren zusammen Interleukinen, Stickoxid heu Cyclooxygenasen bringen wird. Auch wenn das komplexe Zusammenspiel das immunologischen Abläufe noch no im detail aufgelöst ist, wurde etwas Faktoren, die zur Entwicklung des postoperativen Ileus beitragen, bereits identifiziert. Ns zielgerichtete Immunmodulation stellt einer der erfolgversprechenden Forschungsoptionen an der behandlung der postoperativen Atonie dar.

# weiter Ursachen für postoperative Übelkeit und Erbrechen

Weitere Ursachen zu sein Blutzuckerentgleisungen, Hypotonie auch Medikamente.


# # Diagnostisches vorgehen

Die diagnose der beide häufigsten Ursachen von postoperativer Übelkeit und Erbrechen – nämlich PONV und Magen-Darm-Atonie – gibt sich meist aus Anamnese, klinischer ermittlung und Sonografiebefund.

Die regelmäßige Auskultation, Palpation und Perkussion ns Abdomens absender wertvolle hinweise zur Früherkennung. Besteht aus ist es übrigens völlig unerheblich, ob man zuerst palpiert oder auskultiert. Wenn die Peristaltik aufgrund die Palpation angeregt wird, ist ns ein gut Zeichen und maskiert nichts.

Weitere Warnsignale sind Inappetenz, häufiges Aufstoßen und Schluckauf („da staut wir was!“).

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Die beste Bildgebung stellt ns Sonografie dar. Hier sieht man entweder eine ubiquitäre Darmdilatation mit träger heu fehlender Peristaltik heu wegen Luftüberlagerung weil von Überblähung schlicht nur ein bisschen nichts.

Eine Röntgenleeraufnahme des Abdomens bietet drauf kaum helfende Informationen. Ziemlich bestimmt wird einen vermehrter Luftgehalt in dem Magen-Darm-Trakt dargestellt werden. Die Lokalisation das Luft lässt sind nicht Rückschlüsse zu. Frühpostoperativ wird auch noch frei Luft dabei sein – ns verwirrt nur. Außerdem können sich winter entwickeln, die dann ebenfalls in die falsche Richtung einer mechanischen Ileus weisen. Das dynamische Krankheitsbild lässt sich in einer Momentaufnahme no gut abbilden. Diese Strahlenbelastung kann sein man von Patienten ersparen.

Die dynamische Sonografie ist kommen sie Röntgen hoch überlegen. Zeigen hier lässt sich das Atonie auch vom mechanischen Ileus abgrenzen. Pendelperistaltik und vor allem Hungerdarm sind wichtige Hinweise oben eine obstruktive Passagebehinderung, die eine operative therapeutische benötigt.


# Therapeutisches fortsetzen

Die behandelt der Atonie und ihrer Symptome ist beklaut und vielgestaltig. Ns vorliegende fall ist einfach: Hier ich arbeite die PCEA nicht ausreichend. Mit der samen dieses Defizits erholt sich das Patient sogar zügig. Ns entscheidende notiz war der persistierende Schmerz. Die Therapie das Atonie ist andernfalls aber nicht deshalb trivial. Sie gliedert sich an eine Symptomlinderung, abführende Maßnahmen und die Metaphylaxe einer Rezidivs.

Symptomlinderung ns Atonie und Übelkeit

An zuerst Stelle steht auch hier ns Analgesie. Ns distendierte schiff schmerzt zwangsläufig.

Bevorzugt verstehen Analgetika, das möglichst keine Paralyse unterstützen, so eher keine Morphine. Allerdings müssen wir Präparat und Dosis bei der Schmerzstärke ausrichten, d. h. Sehr einfach: Starke Schmerzen fordern starke Analgetika. Die das beste Steuerung gelingt dann doch mit Morphinen. Ns klassische Nebenwirkung pflegen die Passageverzögerung. Sie variiert wenn nach Wirkstoff und weist besteht aus erhebliche unterschiede auf, das man, ebenso als das analgetische Äquivalent ns Morphinpräparate, kennt muss.


Tabelle 2 Übersicht Antiemetika.

Substanzgruppe

Wirkstoff (Beispiel)

Nebenwirkungen, Anmerkungen

Kortikosteroide

Dexamethason

BZ-Erhöhung

RR-Erhöhung

Mechanismus unklar

Serotoninantagonisten

Odansetron

Obstipation

Kopfschmerzen

Dopaminantagonisten

Droperidol

Sedierung

extrapyramidale Störung

nicht bei Kindern einsetzen

Histaminantagonisten

Dimenhydrinat

Sedierung

Anticholinergika

Scopolamin

Schwindel

Mundtrockenheit

Neurokininantagonisten

Aprepitant

Kopfschmerzen

Obstipation


Bei ns Applikation müssen natürlich die parenterale form vorgezogen werden, dort die Atonie auch die Resorption oral verabreichter Medikamente gesund beeinträchtigt.

# Abführende Maßnahmen

Die Möglichkeiten das abführenden Maßnahmen gliedern sich in mechanische und medikamentöse Interventionen.

Mechanische empfohlen

Mechanisch tun können man das Darm an unterschiedliche Arten reizen:

Dehnung von Analsphinkters,

Suppositorium, Klysma, Einlauf,

Laxans oral,

feuchte Wärme an das Abdomen,

intestinale Füllung.

Allen Maßnahmen ist bei der Atonie zu eigen, dass sie die eigentliche Ursache ns fehlenden Spontanaktivität von Darms no beheben. Das bedeutet: sie lindern die aktuelle Notsituation, dennoch können allein nicht damit dauerhaften erfolg führen.

# Medikamentöse ich habe einen antrag gemacht

Eine medikamentöse Anregung das Darmperistaltik ist noch schwieriger. Alle oben dem Markt befindlichen Präparate besitzen anzeigen eine eingeschränkte Wirksamkeit (Tab. <3>). Um zu Teil wurde das Zulassung wegen ns Nebenwirkungsprofils mittlerweile healthy eingeschränkt. Die autor halten sie im Zweifel alle für verzichtbar.


Tabelle 3 Medikamentöse Anregung das Darmperistaltik.

Wirkstoff

Wirkprinzip

Bisacodyl

Laxans

Na-Picosulfat

Macrogol

Mg-Salz

Erythromycin

Motilinrezeptorantagonist

Metoclopramid

Prokinetikum

Domperidon

Neostigmin

Cholinesterasehemmer


# Magensonde

Bei ein ausgeprägten Magenretention ist die Einlage einen Magensonde kommen sie bedenken. Zu soll das quälende Erbrechen gestillt und einer stille Aspiration verhindert werden. Allerdings muss man beachten, dass der Patient an einer Magensonde entlang blieb aspirieren kann. Zudem die Sonden Äußerst unkomfortabel. Die spezifikation muss deshalb streng geprüft werden.

# # Metaphylaxe ns Atonie

Die beiden einzigen Maßnahmen kommen sie Vermeidung einen Atonie, das neben ns Analgesie einer nachgewiesene Wirksamkeit haben, sind

die enterale Füllung und

die Vermeidung der Überinfusion.

Grundlage ist hier eine nett Frank-Starling-Mechanismus: um kontrahieren kommen sie können, benötigt das Darm zusammen auch ns Herz oder andere Hohlorgane einer Vorfüllung, d. h. Habe nicht Nahrung nein Peristaltik. Ns Vordehnung dürfen aber no so weit gehen, dass die Muskelfasern nicht als kontrahieren können. Erneut zusammen am Herzen bei der übermäßigen Dilatation tun können sich der Darm in der Überdehnung nicht als bewegen. Dies Situation kennzeichnet das späten Ileus, lässt sich iatrogen aber sogar durch einer Ödematisierung das Darmwand, z. B. Bei der überhöhten Plusbilanzierung, provozieren. Die Patienten lagern ns überschüssige Wasser nicht nur bei Lunge, Pleura, Aszites und Anasarka ab, sondern auch in der Darmwand. Das Situation lässt sich im Rahmen von Notfalllaparotomien schwerstkranker Patienten oftmals intraoperativ beobachten. Infusionen verschieben über das Natriumgehalt aber sogar das Elektrolytgleichgewicht in der Darmwand. Analog kommen sie Arrhythmie in Herzen führt das zu Störungen das Na/K- bzw. Ca-Pumpen, die bei der Zellmembran das zur Kontraktion notwendig, braucht Aktionspotenzial steuern.

Beide Phänomene sprechen für das Behandlungsprinzip von Fast-Track, das u. a. Ein frühen Kostaufbau mit zeitnaher Reduktion das parenteralen Ernährung beinhaltet.


# weiter Ursachen

Seltenere Ursachen der postoperativen Übelkeit sollten immer differenzialdiagnostisch einbezogen werden, ermöglichen sich noch zumeist leicht, z. B. Aufgrund eine Blutzuckermessung, ausschließen.

Die emetische Nebenwirkung über Medikamenten wird oft unterschätzt. Innerhalb Zweifel ist jedes Präparat geeignet, Übelkeit kommen sie erzeugen. An der Viszeralchirurgie sollte man an diesem definition von papier die indikation von Antibiotika außergewöhnliche kritisch prüfen.

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Insuffizienz nach Pankreaschirurgie: lebensbedrohliche Blutung


Der Dienstarzt wird in frühen Abend von dem Spätdienst zu einem 69-jährigen Mann an die Normalstation gebeten. Das Schwester bleibt bei der Telefon etwas vage: der Patient sein sich in 6. Tag nach pyloruserhaltender Pankreasresektion in wirklichkeit nicht bei wirklich schlechter Verfassung. Er gefalle ihr klinisch dennoch einfach nicht, und das gestrige tag sei besser gewesen. Ns Chirurg bittet zunächst, die üblichen Vitalparameter – Puls, Blutdruck, Sättigung – zu erheben.

Vor Ort pflegen die situation zunächst ferner unklar. Das Patient ist sorgfalt einzuschätzen. Das Abdomen imponiert gebläht und fast einig prall. Die Bauchdecken zu sein druckschmerzhaft, aber bestimmt nicht peritonitisch. Auskultatorisch zu sein es ziemlich still, aber der männlich hat bei der Vortag einig abgeführt und klagt no über Völlegefühl hagen Aufstoßen. Die Wunde ist ganz reizlos, die Drainage fördert seröses Sekret. Bitte wirklich Fassbares.

Die situation klärt sich sogar nicht, als die Pflegekraft ns Vitalwerte durchgibt. Der Blutdruck misst 100/60 mmHg, ns Puls liegt in 100 Schlägen pro Minute und die Sauerstoffsättigung in 94 %. Ns Zunge wirkt teil trocken, dazu leichte Anasarka, nicht ungewöhnlich nach diesem Eingriff. Vielleicht teil intravasales Volumen.

Der Diensthabende entscheiden sich für zusätzliche 500 ml Flüssigkeit, nimmt noch vorher noch einer Blutprobe kommen sie Laborkontrolle ab. Das Hämoglobingehalt ist über 9,3 mg% in Morgen oben 7,0 mg% gefallen. Parallel giftig es zum Mann fast zusehends schlechter.

Jetzt muss geschäfte machen mit werden. Das Chirurg ordert das Sonografiegerät und lässt zeitgleich 4 Erythrozytenkonzentrate einkreuzen. In deutlicher Luftüberlagerung erfolgreich im Ultraschall jedoch sogar keine wegweisende Aussage. Das Restpankreas selbst ist nicht einsehbar. Innerhalb Unterbauch schwimmt einig freie Flüssigkeit, das Rest ns Abdomens wirkt unübersichtlich, eher hacken gepackt, und jawohl Binnenechos. Doch kommen sie viel Stuhlfüllung?

Der geduldig wird schweißig, das Schwester drängt, der Chirurg zaudert. Mit kommen sie Plan, eine CT-Untersuchung ns Abdomens zu veranlassen, informiert der Dienstarzt telefonisch seine Hintergrund. Der erfahrene Oberarzt stellt nach kurzem bericht die Verdachtsdiagnose in eine intraabdominelle Blutung: also Notfall-OP anstatt von Notfall-CT!

Ohne noch weitere Zeit zu verlieren geht es jetzt in den OP-Trakt. Oben dem Weg in den saal trübt der Patient etwas einer – schnelle Blutdruckmessung während das Aufzugfahrt: 70/40 mmHg! bis zu zur Schleuse wird gerannt. Nach der Narkoseeinleitung ist ns Patient bereits anscheinend katecholaminpflichtig. Das aktuelle BGA bietet jetzt einen Hb-Wert von 4,9 mg%. Ns Bedarf in Kreislaufunterstützung erhöht sich mit das Relaparotomie nochmals an.

Intraoperativ finden sich eine Arrosionsblutung einer Asts das A.colica media. Das ganze Bauchraum zu sein mit Koageln ausgefüllt. Die Ursache der blutung ist bei der ehesten eine Insuffizienz das Pankreatikojejunostomie, das über eine Oberbauchperitonitis ns Gefäß angedaut hat, aber das lässt sich zuerst auflösen, nachdem jedermann Koagel ausgeräumt und die blutung umstochen ist gewesen ist. Ns Querkolon kann erhalten bleiben, dennoch die Pankreasanastomose lässt sich unter den Schockbedingungen nicht wichtig erneuern. Ns Patient wird an stelle von pankreatektomiert.

Der außerdem Verlauf wird aufgrund eine längere Beatmung wegen ein Schocklunge und ein erschwerten Insulin- und Kaliumsubstitution wie Folge der Pankreatektomie zusätzlich erschwert, doch der Mann überlebt.

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aufzug und klinik

Obwohl in den letzte Jahrzehnten in der Pankreaschirurgie geeignet Fortschritte erzielt wurden, zählen diese Eingriffe weiterhin kommen sie den komplikationsträchtigsten viszeralchirurgischen Operationen. Auch an spezialisierten Zentren mit hohen Eingriffszahlen kann die Morbiditätsrate wenn nach Literatur mitte 20–50 % betragen. Dabei hängt das Spannbreite das Daten in der definition der Komplikation, machen zur Verbesserung das Vergleichbarkeit ns wichtigsten Komplikationen (s. Infobox „Überblick“) mittlerweile in dem internationalen Konsens festgelegt wurden. Allein die Mortalität ließ sich drastisch senken und liegt an High-Volume-Kliniken mittlerweile an unter 5 %. Vor allem Fortschritte an der perioperativen instandhaltung und zum Komplikationsmanagement waren hier entscheidend.